Tér és Társadalom 3. évf. 1989/2. 3-19. p.
TANULMÁNYOK
1989. 3. évf. 2. sz. pp. 3 - 19.
OROSZ ÉVA:
AZ EGÉSZSÉGÜGY TERÜLETI EGYENL ŐTLENSÉGEI
— AZ UJRAÉRTELMEZÉS SZÜKSÉGESSÉGÉR Ő L
1. Bevezető
A magyar egészségügy jelenlegi válsága számos dimenzióban megnyilvánul: a
lakosság romló egészségi állapotában; a szükségletek és az egészségügyi rendszer kö-
zötti növekv ő szakadékban, az orvos—beteg közötti és az orvostársadalmon belüli kap-
csolatokban stb. (LOSONCZI, 1986; SZALAI, 1986a, 1986b). Továbbá az egészség-
ügyi szférán messze túlmutató értékválság és ideológiai válság részét képezi az, hogy az
etatista-paternalista állami beavatkozás elmúlt 40 éve lejáratta az egyenl őség, a társa-
dalmi felel ősségvállalás kategóriáit. Tette ezt els ősorban is azzal, hogy egyrészt volunta-
rista módon csupán deklarálta az ingyenességet és egyenl ő hozzáférhet őséget; másrészt
'totálisan' államosítva az egészségügyet, felszámolta annak pluralizmusát. Az ingyenes-
ség és egyenl őség nevében felszámolta a szabad választási lehet őséget, az egészségügyi
szféra szerepl ő inek relatív autonómiáját, kiiktatta a rendszerb ő l a gazdasági racionali-
tást. Napjainkban természetes ellenreakcióként er ősödnek a betegséget az egyéni életvi-
tellel, felel ő tlenséggel magyarázó 'victim-blaming' koncepciók, valamint ezekkel össze-
függésben a sz ű ken értelmezett gazdasági racionalitás nevében a társadalmi közös fele-
l ősséget és az egyenl ő hozzáférhet ő séget, mint a döntéseket orientáló értéket tagadó
koncepciók. Véleményünk szerint az egyenl őség koncepciójának, valamint az egyenl ő-
ség és a többi érték kapcsolatának újraértelmezésére van szükség. Ennek egyik el őfelté-
tele, hogy reális és minél mélyebb, sokoldalúbb ismereteink legyenek a magyar egész-
ségügyi rendszer egyenl őtlenségeirő l. 1 Tanulmányunk ehhez az újraértelmezési folya-
mathoz kíván hozzájárulni a területi egyenl őtlenségek különböz ő összetev ő inek vizsgá-
latán keresztül.
2. Romló egészségi állapot, növekv ő területi különbségek
A tanulmány középpontjában a magyar egészségügy struktúrája, mechanizmu-
sai immanens egyenl ő tlenségeinek vizsgálata áll, ezért az egészségi állapotot és annak
egyenl őtlenségeit tekintve csak néhány alapvet ő tendencia vázolására szorítkozunk.
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
4 Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p.
Ezek a következő képp összegezhet ő k: a magyar lakosság egészségi állapotának trendje
elkanyarodott a fejlett országokétól; tovább ezt az elkanyarodó trendet a társadalmi-
területi egyenlőtlenségek fokozódása kíséri. A 60-as évek közepét ő l a lakosság egész-
ségi állapotában — a megel ő ző időszaktól eltér ően — a kedvez őtlen tendenciák váltak
uralkodóvá (ANDORKA et. al., 1988; HALANDÓSÁGI VIZSGÁLATOK, 1988). Ezek
közül az egyik leglényegesebb, hogy a férfiak várható élettartamának növekedése meg-
állt; a 60-as és 70-es évek közepe közötti id őszakban stagnált, illetve kismértékben
csökkent; 1976-77 után pedig drasztikusan csökkent. Egyaránt ez a tendencia jel-
lemzi a születéskor, az 1 éves korban, valamint a 40 éves korban várható élettartamot
is. A férfiak születéskor várható élettartama jelenleg az 50-es évek végének a szintjével
egyezik meg (1986-ban 65,3 év volt); a 40 éves korban várható élettartam pedig nem
magasabb annál, mint amekkora a 30-as évek végén volt (29,3 év). A n ő k születéskor
várható élettartama is csupán 1,5 évet növekedett 1965 és 1979 között, azóta pedig
lényegében stagnál.
A század elejétő l a 60-as évek közepéig a magyar férfiak átlagos élettartamá-
nak trendje többé-kevésbé az OECD országok átlagának trendjét követte. Az 1960-as
évek közepét ő l azonban Magyarország trendje elkanyarodott; majd a 70-es évek máso-
dik felében kilépett a fejlett nyugati országok várható élettartama által alkotott sávból
— e tekintetben a fejlett világ perifériájára szorultunk. (1. ábra) Következésképp azt ál-
lapíthatjuk meg, hogy a nemzetközi összehasonlítás esetében nem csupán mennyiségi
különbségekr ő l van szó, hanem egy sajátos, a fejlett nyugati országok fejl ődési irányá-
tól elkanyarodó trendvonalról.
Ezek az adatok úgy is értelmezhet ő k, mint az 1945 utáni politikai-gazdasági
fejl ődés (emberi életben, években fizetett) „társadalmi veszteségességének" a kifejez ő i.
Az ember mint legf ő bb értéket hirdet ő ideológia mellett a valóságban a gazdaságnak
olyan bővített újratermelése valósult meg, amely számos összetev ő ben a társadalom
szélesebb értelemben vett b ővített újratermelését lehetetlenítette. (ÁGH, 1988; FER-
GE, 1988.) Hangsúlyozzuk, hogy az egészségügyön kívüli tényez ő k meghatározó sze-
repe azonban nem jelenti azt, hogy az egészségügyi szféra nem járult hozzá számos
módon az egészségi állapot romlásához.
A halandóság területi különbségeinek tárgyalása el őtt szükséges hangsúlyozni,
hogy az egyenl őtlenségek területi és társadalmi aspektusai elválaszthatatlanul összefo-
nódnak, azaz soha nem csupán területi, hanem területi-társadalmi különbségekr ő l van
szó. (JONES-MOON, 1987; SMITH, 1982.)
A rendelkezésünkre álló adatok azonban többnyire vagy csak a társadalmi ré-
tegek, vagy csak a területi egységek közötti különbségek vizsgálatára adnak lehet ő sé-
get. Számos más országhoz hasonlóan a halálozás társadalmi rétegek közötti különbsé-
gei lényegesen nagyobbak, mint a területi különbségek. A különbségek mértékét jelzi,
hogyha modern társadalmi réteg kor-standardizált halálozási rátája azonos lett volna az
értelmiségével, akkor 26,4%-kal kevesebb haláleset történt volna 1980-ban, illetve, ha
minden megye a legjobb Gy ő r-Sopron megye kor-standardizált halálozási rátájával
rendelkezett volna, akkor 6,1%-kal kevesebben haltak volna meg 1984-ben.
A kor-standardizált halálozási ráta (SMR) adatai alapján az állapítható meg,
hogy 1970 és 1984 között a megyék közötti különbségek számottev ően növekedtek
mind a teljes férfínépesség, mind a halálozás növekedése esetében. (1. táblázat, 2. ábra.)
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p. 5
születéskor
70
68'
50
40
-T-
1930 1950 1964 1973 1983
40 éves korban
35'
_—————
30 — • • ""- • •
25
1930 1950 1964 1973 1980
OECD max.
OECD átlag
Magyarország
OECD min.
1. ábra Születéskor és 40 éves korban várható átlagos élettartam trendje (FÉRFIAK)
Az egészség területi egyenl őtlenségeivel kapcsolatban alapvet ő kérdés, hogy
hogyan kapcsolódik össze a társadalmi-gazdasági egyenl őtlenségek más összetev ő ivel.
Az ilyen jelleg ű empirikus területi vizsgálatok hiányoznak a magyarországi kutatások-
ból. Más jellegű területi, kutatásoknak a megyék fejlettségére vonatkozó értékelésére
támaszkodva a kapcsolat nem t ű nik egyértelm ű nek. Pl. a társadalmi-gazdaságilag el-
maradott Békés és Szolnok megye SMR-je (azaz halálozási viszonyai) tartósan az egyik
legkedvez ő bb.
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
6 Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p.
összes halálozások Keringési megbetegedések
Daganobs megbetegedések
Légzórendszerl megbetegedések
Emészt&endszeri megbetegedések
Baleselek, mérgezések, erőszak
Kor-stondordiáll halálozási diák
országos dliaq• 1X1
O < 75 EM 95 95 MINI 105-115 ! MAI 125 <
75-65 U.:1 95 105
'5 1115-125
2. ábra A halálozás területi egyenl ő tlenségei (FÉRFIAK 45-64)
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p.
7
1. táblázat
A halálozás területi egyenl ő tlenségei
(kor-standardizált halálozási ráták, országos átlag = 100)
összes keringési daganatos légző - emésztő - balesetek
halálok rendszeri rendszeri rendszeri mérgezések
erőszak
megbetegedések
Férfiak, 1970
min.* 93,0 93,5 85,3 71,7 44,0 67,7
max.** 108,4 117,7 116,9 168,0 145,2 162,9
relatív
szórás (%) 4,6 5,7 7,0 22,8 24,8 20,4
Férfiak, 1984
min. 89,5 92,2 85,1 68,3 58,0 62,4
max. 110,4 110,4 110,2 166,7 149,3 138,5
relatív
szórás (%) 6,9 5,9 6,8 26,2 26,9 17,6
Férfiak (45-64 éves), 1970
min. 84,8 84,1 81,7 57,3 35,5 68,3
max. 116,3 113,1 108,1 164,3 149,8 181,4
relatív
szórás (%) 7,4 8,4 7,9 29,3 33,2 26,6
Férfiak (45-64 éves), 1984
min. 79,6 85,6 82,3 64,5 40,9 51,8
max. 115,6 111,2 114,7 192,9 161,4 155,2
relatív
szórás (%) 10,6 8,2 8,7 35,5 36,4 23,6
Nők, 1970
min. 94,8 82,2 88,4 67,9 57,9 57,3
max. 113,2 124,7 112,0 146,6 143,5 131,4
relatív
szórás (%) 4,9 8,7 7,4 20,0 22,6 20,1
Nők, 1984
min. 92,1 88,1 82,2 77,0 68,1 61,8
max. 111,3 124,1 118,5 158,5 132,0 130,2
relatív
szórás (%) 4,7 6,6 8,8 21,5 16,1 16,2
* a legjobb helyzet ű megye értéke
**a legrosszabb helyzet ű megye értéke
Forrás: Halandósági vizsgálatok, KSH, Budapest
Másrészt azonban hangsúlyozzuk, hogy a megyéknek az SMR alapján képzett rang-
sorának mindkét végén találunk olyan megyéket, amelyek esetében az el ő nyök, illetve
a hátrányok kummulálódása állapítható meg, azaz a kedvez ő egészségi állapot a társa-
dalmi-gazdasági fejlettség magasabb szintjével párosul (Gy őr-Sopron és Vas megye, va-
lamint Budapest esetében ► , illetve a másik póluson a kedvez őtlen egészségi állapot a
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p.
8
társadalmi-gazdasági elmaradottsággal jár együtt (Bács-Kiskun, Pest, Szabolcs-Szatmár
megyék esetében). A 4. fejezetben részletesebben foglalkozunk azzal, hogy ezek a me-
gyék az egészségügyi er őforrásokkal (orvosokkal, kórházi ágyakkal) való ellátottság
szempontjából is a leghátrányosabb helyzet űek. Másként fogalmazva tendenciaszer űen
érvényesül a HART (1975) által megfogalmazott „inverz ellátás törvénye": „az ellátás
elérhetősége inverz módon változik a lakosság szükségletéhez viszonyítva" (HART,
1975, p. 189.).
3. Az egészségügy strukturális egyenlőtlenségei
Az egészségügyi ellátás egyenl őtlenségeinek vizsgálata általában az er őforrások
területi eloszlásának vagy az ellátáshoz való hozzáférhet ő ségnek és az ellátás igénybevé-
telének társadalmi-területi egyenl őtlenségeire irányul, azaz az elosztási mechanizmusok
'végeredményére'. A strukturális megközelítés az egészségügyi szféra struktúrája és
mechanizmusai immanens egyenl őtlenségeinek a feltárására irányul.
Az egyenl őtlenségeknek ez a típusa alatt mindenekel őtt az egészségügyi szféra
különböző szerepl ő i (állam, az orvosok és a lakosság egyes csoportjai, a helyi tanácsok
stb.) közötti hatalmi viszonyokban meglév ő egyenl őtlenségeket értjük, amelyek a
— szélesen értelmezett — er őforrások feletti rendelkezés során nyilvánulnak meg. (Az
erőforrások feletti rendelkezésbe beleértve a szükségletek definiálását is.) A magyar
egészségügy jelenlegi periódusában az egyenl őtlenségek vizsgálatának ezt a típusát tart-
juk a legrelevánsabbnak. A magyar egészségügy szolgáltatásainak és az egészségügyi
szakigazgatásnak a területi-funkcionális struktúráját, m űködési mechanizmusait első-
sorban az alábbi négy tényez ő együttes hatása alakította:
(a) az államszocializmus 1950-es évek elején kialakított politikai és gazdasági
rendszerének f ő jellemző i;
(b) a 70-es évtized els ő felében lejátszódott — a társadalom szinte minden
szféráját érint ő — koncentrációs folyamatok;
(c) az egészségügyi intézményhálózat történetileg kialakult térbeli elhelyezke-
dése, az egészségügyi ellátás örökölt területi egyenl őtlenségei;
(d) az egészségügy bels ő folyamatai (mindenekel őtt az egészségügy-politika
fő törekvései; valamint az orvostechnika koncentrációt ösztönz ő fejl ődési iránya; to-
vábbá az orvostársadalom egyes csoportjainak hatalmi pozíciója).
3.1. Politikai és gazdasági korlátok
Az államszocializmus 1940-es 1950-es évek fordulóján kialakított rendszere
(legalábbis ideológiájában) az egyenl ő tlenséget tekintette az egészségügyi rendszer
alapvető értékének. A monolitikus hatalmi struktúra és a voluntarista, autark gazdaság-
fejlesztési stratégia körülményei közt az egalitáriánus célok azonban növekv ő egyen-
l ő tlenségekhez vezettek. Az 1940-50-es évek fordulóján kialakított politikai intéz-
ményrendszer f ő strukturális jellemz ő i az alábbiak voltak: a politikai pluralizmus fel-
számolása; a párt és állami irányítás összefonódása következtében létrejött párt-állam
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p.
9
túlzott behatolása a társadalom életének minden szférájába — ennek a folyamatnak a
másik oldalaként — a civil társadalom intézményeinek felszámolása; a hatalom er ős
központosítása, a központi utasítások lebontásán alapuló irányítás, továbbá az ezzel
konform felülrő l lefelé építkez ő intézményrendszerek.
Az ország új közigazgatását (tanácsrendszert) is a fenti strukturális jellemz ő-
kön alapulva alakították ki. Az egészségügyi rendszer pluralizmusát (betegbiztosító
intézeteket, alapítványokat stb.) az 50-es évek elején megszüntették, az egészségügyi
intézmények állami tulajdonná váltak és az egységesített szervezet az Egészségügyi Mi-
nisztérium és tanácsok irányítása alá került. (A rendszer jellemz ő ibő l ered ően azonban
a tanácsok nem képezték az egészségügyi szféra önálló szerepl ő it.)
A szükségletek (ehhez kapcsolódva az egyenl őtlenségek) mibenlétének kizá-
rólagos definiálójává a paternalista állam (egészségügyi bürokrácia) vált, mint a lakos-
ság egészségi állapotának és az egészségügyi ellátás biztosításának egyedüli letétemé-
nyese. Megfosztva az egyéneket és a civil társadalom közösségeit az egészség és ennek
érdekében kifejtett tevékenység felel ősségétő l. Az állam az egészségügyi szféra egyik
szerepl őjébő l a „kereslet" és a „kínálat" kizárólagos meghatározójává vált; továbbá
m ű ködése ez utóbbi naturális elosztását jelentette (teljesen kikapcsolva a gazdasági
tisztánlátást, racionalitást, ami az er ő források pazarlásához vezetett). Ezen jelenség
másik oldalát az jelenti, hogy sem az egészségügy, mint egész nem rendelkezik a szük-
séges mérték ű autonómiával; sem az egészségügy egyes részterületei, intézményei nem
rendelkeznek elégséges autonómiával az egészségügyi rendszeren belül. Hiányoznak
azok a szervezeti keretek, m ű ködési mechanizmusok, melyeken keresztül az egyes tele-
püléseknek, az egészségügy egészének, valamint az egészségügy egyes részterületeinek,
az egyes intézményeknek az egészségügyi munkaer ő egyes csoportjainak érdekei nyíl-
tan, szabályozott keretek között kifejez ő désre juthatnának, megütközhetnének más
érdekekkel. Ez a struktúra maga is az egészségügy egyenl őtlenségeinek egyik alapvető
elemét, összetevőjét jelenti, másrészt számos különböz ő típusú egyenl őtlenség forrását.
A politikai rendszerbő l fakadó másik alapvet ő korlátnak a túlzott ökonomizmust te-
kintjük.
A politikai vezetés az ipar, ezen belül is a nehézipar voluntarista, er ő ltetett
ütem ű fejlesztésével törekedett az ország elmaradottságának felszámolására. Az iparo-
sításhoz a mező gazdaság, az infrastruktúra (ennek részeként az egészségügy) fejleszté-
sétő l és a lakossági fogyasztástól vonták el a forrásokat. Másrészt a politika az egyen-
lőtlenségeket a gazdaság szférájában akarta megszüntetni, amit ő l a társadalmi különb-
ségek automatikus megsz ű nését remélte. Ezzel szemben a piaci viszonyok kiiktatása
a gazdaság szférájából alacsony hatékonyságú gazdaságot eredményezett, ami tartósí-
totta az erő források elszívását a jóléti szférától. Az egészségügynek a nemzeti jövede-
lemb ől (GDP-bő l) való részesedése csak minimális mértékben növekedett. 1965-ben a
nemzeti jövedelem 3,52%-át, 1975-ben 3,5%-át, 1985-ben pedig 4,14%-át fordították
egészségügyi és szociális szolgáltatásokra. (Ez 1985-ben a GDP 3,4%-át jelentette.)
Ennek a fejlesztési politikának a fenntartásához, legitimálásához hozzájárult annak az
50-es évek elején kialakított — téves ideológiának a beleivódása a politikai és részben a
közgondolkodásba, hogy az oktatás, egészségügy stb. nemtermel ő szférák, azaz a ter-
melésb ő l származó nemzeti jövedelemnek csupán fogyasztói, felhasználói. Ezen szem-
léletnek lényegében csak a megjelenési formája módosult — a jelenlegi gazdasági válság
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p.
10
id ő szakában abban a megfogalmazásban jelenik meg, hogy el őször a gazdasági problé-
mákat kell megoldani, csak a növekedés megélénkülése adhat lehet ő séget az infrastruk-
túra (egészségügy, oktatás stb.) jelent ősebb fejlesztésére. Azaz ezen szférák kiemelke-
dő szerepét a munkaer ő — szélesebb értelemben a nemzet — újratermelésében, ebb ő l
következ ő en a gazdasági növekedésben még mindig nem ismerte fel a politika.
3.2. Az egészségügy területi-funkcionális struktúrájának egyenl őtlenségei
A társadalmí és természeti környezet egészséget veszélyeztet ő tényez ő i, a la-
kosság demográfiai — egészségi állapota (annak változásai) társadalmilag-területileg dif-
ferenciált szükségletet, kihívást jelentenek az egészségügyi rendszerrel szemben. Az
egészségügyi rendszer alkalmazkodó képessége, valamint ennek részeként az egyenl őt-
lenségekre gyakorolt hatása szempontjából alapvet ő kérdés, hogy hogyan definiálód-
nak, ki definiálja ezeket a (differenciált) szükségleteket, hogyan szelektálódnak, transz-
formálódnak az egészségügyi szférában megjelen ő igényekké, továbbá hogy milyen
mértékben, milyen közvetít ő mechanizmusokon keresztül képesek befolyásolni az
egészségügyi szféra „kínálati" oldalát (a szolgáltatások területi-funkcionális struktúrá-
ját). Az egyenl őtlenségek meghatározó összetev őjének tartjuk, hogy ezen folyamat so-
rán a társadalom egyes csoportjai (az ország egyes térségei, településtípusai) az orvosok
egyes csoportjai, valamint az egészségügyi szféra „harmadik" (a lakosság és a szolgál-
tatást nyújtók között közvetít ő szerepet betölt ő ) szerepl ő i (állam, biztosítók, alapít-
ványok, helyhatóságok) milyen helyzetben vannak, milyen hatalommal rendelkeznek.
Az el ő ző ekben bemutattuk, hogy a szükségletek (egyenl ő tlenségek) definiá-
lóját, valamint az egészségügy 'kínálati oldalának' meghatározóját szinte kizárólag az
állam központi intézményei jelentették. Az egyik oldalon az er őforrások, döntések
központosításával elvileg (látszólag) lehet őség teremt ődött arra, hogy az egészségügy-
politika megvalósítsa az egyenl ő tlenségek csökkentésének célkit űzését. Másrészt azon-
ban ugyanaz a struktúra (az er ő források elégtelensége és az egészségügyi igazgatás cent-
ralizált-utasításos rendszere a bel ő lük fakadó hiány) szükségszer ű en számos vonatko-
zásban az egyenl ő tlenségek fokozódását, valamint a szolgáltatások struktúrájának meg-
merevedését idézte el ő . (OROSZ, 1986.) Az alkalmazkodóképesség hiánya mindenek-
el ő tt abban nyilvánul meg, hogy az egészségügyi és szociális szféra szolgáltatásainak
struktúrája kevéssé volt képes alkalmazkodni a lakosság korstruktúrájának és a beteg-
ségek struktúrájának radikális megváltozásához (a szív és érrendszeri, daganatos, moz-
gásszervi, idegrendszeri megbetegedések stb. arányának növekedéséhez).
Az egészségügyi ellátás területi-funkcionális struktúrája merevségének másik
megnyilvánulási formáját jelenti, hogyha akár a magyar egészségügy egészét, akár egyes
részrendszereit tekintjük, azt állapíthatjuk meg, hogy különböz ő hierarchiák alsó szint-
jei relatíve alulfejlettek, a hierarchiák magasabb szintjeihez képest. (Az alábbiakban ezt
négy példán keresztül illusztráljuk.)
(a) Az egészségügy egészét tekintve ez abban nyilvánul meg, hogy az alapel-
látás és a szociális ellátás fejlesztése háttérbe szorult a kórházi ellátás (mindenekel őtt
az akut betegségeket ellátó osztályok) fejlesztése mögött. Az alapellátás m ű ködése
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p. 11
nagymértékben befolyásolja a specializált ellátáshoz való hozzájutás eseélyeit is. (Hisz
a lakosság többsége számára az alapellátás jelenti az els ő találkozási pontot az egészség-
ügyi rendszerrel. ►
(b) Az alapellátás területén a különbségek a település-hierarchia szerint jelent-
keznek. A falusi körzeti orvosi ellátás átlagos tárgyi-szervezeti feltételei (m űszerezett-
sége, hírközlési viszonyai, kapcsolatai a kórházi ellátással stb.) lényegesen kedvez őtle-
nebbek, mint a városi körzeti orvosi ellátásé, továbbá a rosszabb feltételek között lé-
nyegesen nagyobb betegforgalom hárul a falusi körzeti orvosokra.
(c) A kórházi ellátás területi-funkcionális struktúrájára a nagyméret ű kórhá-
zak túlsúlya, a hierarchia alsó szintjének (a városi kórházak szintjének) „soványsága",
deformáltsága jellemz ő . Ennek a struktúrának a kialakulásában és fenntartásában ösz-
szefonódtak a központi bürokrácia és egyes professzionális csoportok érdekei.
(d) A krónikus (hosszú ápolási idej ű ) osztályok4 területi elhelyezkedése még
koncentráltabb, mint a kórházhálózat egésze. A 83 vidéki általános kórház közül csak
29 rendelkezik ilyen osztállyal, és csupán 5 önálló krónikus ellátást nyújtó kórház van
Magyarországon. Ezt a jelenséget egyrészt a szakmai hierarchia alján elhelyezked ő el-
látási forma alulfejlettségeként értelmezhetjük. Másrészt a területi szerkezet ezen jel-
lemz őjében társadalmi egyenl őtlenség is megjelenik: az id őskorúak érdekeinek aláren-
deltsége. A 70-es évtizedben az er őteljes városba áramlás „megfiatalította" a városok
lakosságát és „elöregítette" a falvakét — így az id őskorúak egészségügyi ellátásának
hiánya fokozottan érinti a falvak lakosságát, azaz területi különbségként is megjelenik.
Az el őzőek azt illusztrálják, hogy a területi egyenl őtlenségek a társadalom
egyes csoportjai közötti, valamint az egészségügy egyes alrendszerei és az orvosok
egyes szakmai csoportjai közötti egyenl őtlenségekkel összefonódva jelentkeznek. A fal-
vak esetében ennek a négy hierarchiának az alsó szintjei sokszálúan összefonódnak.
Ezt a többoldalú strukturális alárendeltséget tekintjük a város—falu közötti területi
egyenl őtlenség lényegének. Az egészségügyi szférában hiányoznak azok a szervezeti
keretek, mechanizmusok, melyeken keresztül az említett hierarchiák (társadalmi, tele-
pülési, szolgáltatási, orvos-szakmai hierarchiák) alsóbb szintjeinek érdekei is képviselve
lennének, és amelyek mérsékelhetnék, ellensúlyozhatnák a hierarchiák fels ő bb szint-
jeinek a törekvését az er őforrások koncentrálására.
Az egészségügyi szféra egyenl őtlenségeihez nagymértékben hozzájárult az a
mód is, ahogy az egészségügy-politika a társadalmi-területi egyenl őtlenségeket értel-
mezte. (CSÁSZI, 1988.) Az egészségügyi rendszer adott keretei között szükségszer ű en
csak az egyenl őség egyoldalú és mechanikus szemlélete volt lehetséges. Az egészségügy-
politika az egyenl ő ségeket szinte kizárólag az egészségügy inputjának (kórházi ágyak,
orvosok stb.) — f ő közigazgatási egységek (megyék) közötti egyenl ő elosztásaként ér-
telmezte. Azaz implicit módon feltételezte a szükségletek homogenitását, másrészt azt,
hogy a közigazgatás egységei egyben az egészségügy m ű ködésének is alapvet ő területi
egységeit jelentik.
Ez a szemlélet egyenl őtlenségként csak a már meglévő szolgáltatások elosztá-
sát tudja értelmezni. Ezzel szemben, ha az ellátáshoz való hozzáférhet ő séget legáltalá-
nosabban mint a szükségletek és az egészségügyi rendszer közötti illeszkedést értelmez-
zük (PENCHANSKY-THOMAS, 1981), akkor bizonyos szolgáltatások hiánya, a kiépí-
tésükben való késlekedés is egyenl őtlenséget jelent.
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
12 Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p.
Az egyenl őtlenség értelmezéséb ő l kimaradtak mind a lakosság egészségi álla-
potának területi egyenl őtlenségei, mind az egyes szolgáltatások igénybevételének (hasz-
nálatának) területi-társadalmi különbségei. Ehhez hozzájárult az az ideológia is, hogy a
magántulajdon felszámolása, a gazdasági növekedés automatikusan megszünteti a tár-
sadalmi egyenl őtlenségeket, valamint az a ma is uralkodó nézet, hogy az egészségügy
ingyenessége, automatikusan egyenl ő hozzáférhet ő séget is biztosít (nem véve tudo-
mást pl. a földrajzi tényez ő kr ő l, így a távolság szerepér ő l sem).
Az egyenl őtlenségek növekedéséhez az egészségügy-politika azáltal is hozzá-
járult, hogy részben a fentiekben vázolt szemlélet miatt nem volt képes azon csoportok
problémáinak kezelésére, akiknek az esetében a szociális és egészségügyi problémák
összefonódnak (rokkantak, alkoholisták, mentális zavarokkal küzd ő k, id ő skorúak).
Ezen problémák a 70-es évek közepe óta fokozódnak, másrészt egyes társadalmi réte-
gekben és egyes földrajzi térségekben halmozottan más egyenl őtlenségekkel összefo-
nódva jelentkeznek. (MÜNNICH, 1986.) Ez a jelenség általánosabb problémának — az
'integrált' társadalompolitika hiányának — a megnyilvánulása. Az egészségügy-politika
gyógyítás- és kórházcentrikussága azonban nemcsak az el őzőekben vázolt sajátos ma-
gyar politikai gazdasági folyamatokban, hanem a nyugati típusú medicina általános
fejl ődési irányában is gyökerezik. (CSÁSZI, 1982; LEVENDE L, 1975.)
3.3. A kórházhálózat koncentráltsága
Az egészségügyi rendszer el őzőekben vázolt jellemz ő i közül az alábbiakban a
kórházi ellátás túlzott koncentráltságát kissé részletesebben is tárgyaljuk. A 70-es évek
elejét ő l a kórházi ellátás fejlesztése a kórházi hierarchia fels ő szintjeire, mindenekel őtt
a megyei (és regionális) kórházakra koncentrálódott. Ez a folyamat részét képezte a
70-es évtized elején a társadalom életének szinte minden szférájában — a politikában,
gazdaságban, területfejlesztésben, oktatásban — kibontakozó új centralizációs hullám-
nak. Ez a folyamat részben az 1968-ban bevezetett gazdasági reformmal szembeni — a
gazdaság szféráján túlmutató — ellenreakció volt.
A 60-as évtized közepén-végén a gazdasági reformmal párhuzamosan a köz-
igazgatás demokratizálására, a helyi tanácsok autonómiájának, önkormányzati jellegé-
nek fokozására irányuló törekvések is elindultak. Az egészségügy központi bürokrá-
ciája — a megyei szakigazgatásra támaszkodva — az ellátás centralizálásával törekedett
hatalmi pozícióinak meg ő rzésére. Ennek a törekvésnek a legitimálására egyrészt a szak-
szer űség védelmének, másrészt a nagyszervezetek gazdaságosságának az ideológiája
szolgált. Az 50-es évek elején a „nagyszervezet egyenl ő szocialista" elképzelés a gazda-
ságtól az oktatásig uralkodó volt. A nagy, koncentrált szervezet eleve el ő nyös voltára
vonatkozó elképzelés a 70-es évek elején a „nagy egyenl ő gazdaságos" formában éledt
újjá a mez őgazdaságtól a közigazgatáson át az egészségügyig. A magyar egészségügyi
irányítás a kisméret ű kórházakat jelenleg is eleve (funkciójuktól függetlenül) elmara-
dottnak, a múltból származó káros örökségnek tekinti. A magyar fejl ődés reális megíté-
léséhez figyelembe kell venni azonban azt is, hogy az egészségügy számos általános ten-
denciája, mindenekel őtt az orvostechnika fejl ődése és a specializáció is a koncentrációt
ösztönözte. Amit hangsúlyozni akartunk az az, hogy sem az egészségügyi szférában,
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p. 13
sem annak társadalmi-gazdasági környezetében — alapvet ően a politikai intézmény-
rendszer jellemz ő ibő l ered ően — nem m ű ködtek (vagy csak igen er őtlenül) a koncent-
ráció ellen ható er ő k.
4. Az egészségügy erőforrásainak (inputjának) területi különbségei
Az el őzőekben bemutattuk, hogy az egészségügy-politika szükségszer űen csak
mechanikus, mennyiségi, input szemlélettel tudta értelmezni a területi különbségeket.
Ez a fejezet annak vizsgálatára törekszik, hogy az egészségügy-politika a saját maga ál-
tal felvállalt egyenl őtlenség — dimenzióban (az input esetében) hogy volt (illetve nem
volt) képes a különbségek csökkentésére. 5
A megyék közötti különbségek vizsgálatakor a legrosszabb helyzet ű megyék
fejl ődési pályájára koncentráltunk.
Ezek a megyék a 60-as évek elején kett ős kihívással néztek szembe: egyrészt
mennyiségi lemaradásukat (orvosokkal, kórházi ágyakkal való ellátottság) kellett meg-
szüntetniük (ezt nevezzük az alábbiakban felzárkózásnak), másrészt egyidej ű leg a szol-
gáltatásuk struktúrájának alkalmazkodnia kellett volna a szükségletek (betegstruktúra,
korstruktúra) változásához, azaz az új kihívásokhoz (ezt nevezzük az alábbiakban al-
kalmazkodásnak). Szembet ű nő a vizsgált megyék felzárkózásának kórházcentrikussága.
(2. táblázat.)
A mennyiségi különbségek csökkenése ellenére azonban napjainkban is ezek a
megyék jelentik az ország legrosszabbul ellátott térségét. A területi különbségek kri-
tikus pontját azonban az jelenti, hogy ezen megyék egészségügyi er őforrásainak, szol-
gáltatásainak struktúrája kevésbé volt képes alkalmazkodni a szükségletek változásá-
hoz. Másképp fogalmazva: a felzárkózást célzó fejlesztések nem voltak képesek egyid ő -
ben az alkalmazkodást is szolgálni. (3. táblázat.)
Az erőforrások területi elosztásának önmagában való vizsgálata nem veszi fi-
gyelembe, hogy jelent ős különbségek lehetnek az ellátás iránti szükségletekben.
A 2. fejezetben láttuk, hogy ezen megyék közül három a lakosság halandó-
sági viszonyai alapján is a legkedvez őtlenebb helyzet ű volt. A kivételt képez ő Békés
megyében az id őskorúak aránya a legmagasabb az országban. Az egészségi állapot és a
korösszetétel ered őjeként ezen megyék egészségügyi ellátás iránti szükséglete relatíve
nagyobb, mint amit a lakosság létszáma mutat. 6 Tehát a tényleges területi egyenl őtlen-
ségek még nagyobbak annál — ezen megyék rovására, mint amit a statisztikák mutat-
nak: az egészségügyi ellátás alacsonyabb szintjével szemben a lakosság kedvez őtlenebb
egészségi állapotából vagy/és korstruktúrájából ered ő nagyobb szükségletek állnak.
Összegezve megállapítható tehát, hogy az egészségügy-politika még a közép-
pontjába állított területen (az er őforrások eloSztásában) is igen részlegesen, mérsékel-
ten és ellentmondásosan volt csak képes a területi különbségek csökkentésére. Ebb ő l
azonban nem az a következtetés adódik, hogy a jelenlegi keretek között és a jelenlegi
szemlélettel nagyobb er őfeszítéseket kellene tennie az egészségügy-politikának a terü-
leti különbségek csökkentésére.
Nem hisszük azt sem, hogy az egészségügyi bürokrácia szemléletváltozása, új
közelítése az egyenl őtlenségekhez jelentené a megoldás kulcsát. Az egyenl őtlenségek új
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
14 Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p.
értelmezésének és kezelésének — az egészségügy több más problémájával együtt — elő-
feltételét jelenti az egészségügyi szféra átfogó reformja.
2. táblázat
Az egészségügyi er őforrások területi egyenl őtlenségeinek relatív mértéke
(a legjobb ellátottságú megye értéke = 100)
orvosok száma szakorvosok száma kórházi ágyak száma*
(10 000 la kosra)
1960 1970 1984 1960 1970 1984 1961 1971 1984
Bács-Kiskun 46 49 57 41 44 54 39 59 70
Békés 44 47 51 38 40 43 48 61 67
Pest 39 43 48 38 37 46 20 29 44
Szabolcs-Szatmár 35 37 44 22 26 35 34 61 27
megyék átlaga 56 58 62 49 52 58 49 68 73
Budapest 186 144 132 239 172 143 139 141 129
megyék relatív
szórása (%) 30,4 26,6 23,3 37,6 34,3 28,1 35,1 23,7 15,9
*Központi szanatóriumok nélkül
Forrás: OROSZ, 1986
3. táblázat
A 'felzárkózás' és az 'alkalmazkodás' néhány jelz őszáma * (1984)
(a legjobb ellátottságú megye értéke = 100)
BÁCS BÉKÉS PEST SZABOLCS
megye
Szakorvosi járóbeteg-ellátás
(10000 lakosra jutó órák száma)
összes szakrendelés 57 60 59 42
onkológia 39 36 18 25
pszichiátriai gondozók 42 54 51 20
Kórházi ellátás
(10000 lakosra jutó ágyak száma)
összes kórházi osztály 70 67 44 67
krónikus osztályok** 46 60 44 51
baleseti sebészet 54 19 14 19
intenzív betegellátó 24 29 18 12
*A 'felzárkózás' jellemzésére az olyan er ő sen aggregált jelz őszámokat használtuk, mint a szakor-
vosi órák összes száma és a kórházi ágyak összes száma. A többi mutató az 'alkalmazkodás' jel-
lemzésére szolgál.
**Központi szanatóriumok nélkül
Forrás: Egészségügyi Minisztérium Évkönyv, 1984
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p.
15
5. Összegezés és következtetések az egészségügyi reform számára
Az elmúlt egy-két évben széles kör ű reformkoncepciók fogalmazódtak meg
mind a gazdaságban, mind a politikai szférában. Egyetértés van abban is, hogy az egész-
ségügyi szférában is alapvet ő reformra van szükség, azonban lényegesen kisebb az egyet-
értés a reform f ő jellemző ire vonatkozóan.
Az egészségügyi reform kulcskérdése az állam szerepének gyökeres megváltoz-
tatása, ami a hatalomnak a központi kormányzat és a helyi önkormányzatok, a civil
társadalom közösségei, az egyének, valamint az orvosok (professzionalisták) közötti új
elosztását jelenti.
A kiindulópontot számunkra az jelenti, hogy a társadalmi közös felel ő sség
hordozója nem kizárólag a paternalista állam lehet. Éppen ellenkez ő leg: a társadalmi
közös felel ősséget első sorban a települések önkormányzatainak és a civil társadalom
közösségeinek kell hordozniuk. Egyrészt a politikai és egészségügyi rendszer pluraliz-
musa, másrészt az állam és a helyi önkormányzatok közötti hatalommegosztás bizto-
síthatják azokat a kereteket, amelyek között az állam az egészségügyi szférának csupán
az egyik (és nem kizárólagos) m ű ködtetője. Hangsúlyozzuk, hogy az egészségügy re-
formjának el ő feltételét jelenti a politikai intézményrendszer, ezen belül a közigazgatás
reformja.
Kissé részletesebben, az egészségügyi reform egyik lehetséges alternatívájának,
az önkormányzati típusú m ű ködés (OROSZ, 1988) megteremtésének az alábbiak jelen-
tik az alappilléreit:
— Az egészségügy pluralizmusának megteremtése (alapítványok, magánvállal-
kozások, biztosítótársaságok m ű ködési kereteinek kialakítása).
— A plurális egészségügyi rendszeren belül a helyi önkormányzatoknak kelle-
ne a domináns szerepet játszaniuk. Ennek szükséges (de nem elégséges el őfeltétele ► ,
hogy a jelenleg a tanácsok által m ű ködtetett, de állami tulajdonban lev ő egészségügyi
intézmények tulajdonosaivá a helyi önkormányzatok váljanak.
— Olyan szervezeti keretek, m ű ködési mechanizmusok kialakítása, amelyek
lehet ő séget adnak arra, hogy az egészségügyi rendszer egyes részrendszereinek, intéz-
ményeinek, illetve egyes szerepl ő inek érdekei kifejez ődésre juthassanak, amelyekben a
korporatív jelleg ű döntéshozatal a domináns, a hierachikus etatista döntéshozatallal
szemben; továbbá amelyben kiépíthet ő k a laikus kontroll intézményei.
— Az egészségügy pénzügyi er őforrásainak növelése az egyik oldalon, az er ő-
források racionális felhasználására ösztönz ő mechanizmusok kialakítása a másik olda-
lon.
— Az egyének választási lehet ő sége intézményes kereteinek kialakítása (orvo-
sok, intézmények közötti választás lehet ősége),
— Olyan struktúrák, folyamatok kialakítása az egészségügyön belül, amelyek
nem fokozzák (csökkentik) az egészségügyön kívüli szférákban létrejöv ő egyenl őtlen-
ségeket.
Hangsúlyozzuk, hogy ezek a követelmények részben egymásnak ellentmon-
dóak — így érvényesülésük részben kölcsönös korlátozást is jelent. Más szempontból ez
azt is jelenti, hogy az egyenl őség mint érték értelmezését csak a közösségek autonó-
miája, a szabad választás, a gazdasági racionalitás értékeivel együtt (mint az egészség-
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p.
16
ügyi szféra egyik, de nem egyetlen alapértékét) tartjuk megfelel ő nek. Az egészségügyi
reformnak ezen értékek konfliktusos együttesén (és nem valamelyik kizárólagosságán)
alapuló egészségügyi rendszer (hatalmi, jogi, intézményi, finanszírozási) kereteit kell
kialakítania.
JEGYZETEK
1.Mind az egészségügy-szociológián (BLAXTER, 1983; BROTHERSTON, 1976; TOWNSEND-
DAVIDSON, 1982; WALTERS, 1980.), mind az egészségügyföldrajzon belül számos irányzat fog-
lalkozik az egészségi állapot és az egészségügyi rendszer egyenl ő tlenségeivel. (HAYNES-BEN.
THAM, 1979; HOWE, 1963; JOSEPH-PHILLIPS, 1984; McGLASHAN—BLUNDEN, 1983;
SHANNON—DEVER, 1974). Tanulmányunk gondolatköre, szemlélete az egészségügyföldrajz
PHILLIPS (1981) által polit-ökonomiainak nevezett irányzatához áll a legközelebb. (EYLES,
1983; 1987; KNOX, 1982; SMITH, 1982). Ezen irányzat fókuszában az egészség és az egészség-
ügyi rendszer társadalmi-gazdasági-politikai rendszerbe való beágyazottsága áll — így túllépi a ha
gyományos földrajzi vizsgálatok kereteit, továbbá számos szálon köt ő dik az egészségügyi rendsze-
rek szociológiai vizsgálatához (DOYAL, 1979; I LLSLEY, 1980; NAVARRO, 1978; McKEOWN,
1976). (Az egészségügyföldrajzról Id.: OROSZ, 1988.)
2.Döbbenetes mértékben növekedtek a középkorú (30-65 év közötti) férfiak halálozási rátái.
A 35-39 év közötti férfiak halálozási rátája például 1985-ben 1,7-szerese, a 40-45 év közöttieké
pedig kétszerese volt az 1965-ös halálozási rátának.
3.Az egyes megyék nyers halálozási rátáját jelent ősen befolyásolja a lakosság korösszetétele. Egy
'id ő sebb' megyének akkor is magasabb lehet a nyers halálozási rátája, ha az egyes korcsoportok
halálozási rátái alacsonyak (azaz az egészségi állapot kedvez ő ). A kor-standardizált halálozási rátát
úgy számítják ki, mintha a korösszetétel megegyezne az országos átlaggal —így kiküszöböl ő dik a
korstruktúra torzító hatása.
4.A krónikus (hosszú ápolási idej ű ) osztályok közé itt csak az utókezel ő és a rehabilitációs osztályo-
kat soroltuk.
5.A magyar területi fejl ő dés egyik kritikus kérdése: az ország „egyközpontúsága", Budapest túlsúlya
a politikai gazdasági, kulturális, egészségügyi szférában egyaránt. (ENYEDI, 1983) 1985-ben Bu-
dapesten koncentrálódott az ország lakosságának 19,4%-a, az orvosok 36%-a, a kórházi ágyak
30%-a. Ezért az egészségügyi er ő források területi különbségeinek vizsgálatát két részre szükséges
osztania: (a) Budapest és a vidék ellátottsága közötti különbség; (b) az egyes megyék közötti kü-
lönbségek vizsgálata. Terjedelmi okok miatt itt csak ez utóbbival foglalkozunk.
6.A szükségletek közelítő figyelembevételére az angol RAWP-módszert alkalmaztuk (DHSS, 1976).
Ennek alapján kiszámítottuk az egyes megyék lakosságának — a korstruktúra (kor-specifikus ápo-
lási napok felhasználásával) és az SMR alapján képzett — 'elméleti' változását. A kor- és SMR-sú-
lyozott népesség száma Bács megye esetében 7%-kal, Szabolcs-Szatmár megye esetében 2%-kal
Pest és Békés megye esetében 1%-kal volt nagyobb, mint a tényleges lakosságszám. Szabolcs-Szat-
már és Pest megye esetében a magas SMR hatását részben csökkentette a lakosság fiatal korössze-
tétele.
IRODALOM
ÁGH A. 1988: Önlefékez ő modernizáció. Világosság, 7. pp. 445-451.
ANDORKA R. et al. 1988: A társadalmi környezet, életmód, interperszonális kapcsolatok hatása a
lakosság egészségi állapotára. MKKE, Szociológiai Tanszék,
BLAXTER, M. 1983: Health Services as a Defence Against the Consequences of Poverty in Indus
trialized Societies, Social Science and Medicine, Vol. 17. No. 16, pp. 1139-1148.
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p.
17
BROTHERSTON, 1976: The Galton Lecture, 1975: Inequality, Is it Inevitable? In: Equalities and
Inequalities in Health, pp. 73-104. C. O. Carter and J. Peel (Eds.), Academic Press, London
CSÁSZI L. 1988: I nterpreting Inequalities in Health in Hungary, Social Science and Medicine (meg-
jelenés alatt).
CSÁSZI L. 1982: Pszichoszomatikus orvoslás. Valóság, 12. pp. 83-91.
DEPARTMENT OF HEALTH AND SOCIAL SECURITY 1976: Sharing Resources for Health in
England, Report of the Resource Allocation Working Party, H. M. S. O. London.
DOYAL, L. 1979: The Political Economy of Health, Pluto Press.
E NYEDI GY. 1983: Földrajz és társadalom. Magvet ő , Budapest.
EYLES, J. 1983: The Social Geography of Medicine and Health, Croom Helm.
EYLES, J. 1987: The Geography of the National Health: an Essay in Welfare Geography. Croom
Helm.
FERGE, ZS. 1988: Gazdasági és szociális érdekek és politikák (Economic and Social Interesse and
Policies) Gazdaság, 1. pp. 47-64.
Halandósági Vizsgálatok 5. A halálozási viszonyok alakulása Magyarországon 1945-1985. I., KSH,
1988.
HART, J. T. 1975: The Inverse Care Law. I n: A Sociology of Medical Practice, G. Cox, and A. Head
(Eds.) Macmillan.
HOWE, G. M. 1963: National Atlas of Disease Mortality in the United Kingdom. Nelson, London.
2nd Edition, 1970.
I L LSLEY, R. 1980: Professional or Public Health? The Nuffield Provincial Hospitals Trust.
JONES, K.—MOON, B. 1987: Health Disease and Society, Routledge and Kegan Paul, London.
JOSEPH, A. E. and PHILLIPS, D. R. 1984: Accessibility and Utilization. Geographical Perspectives
on Health Care Delivery. Harper and Row, London.
KNOX, P. L. 1982: The Geography of Medical Care Delivery: and Historical Perspective, Geoforum,
12. pp. 245-250.
LEVENDEL L. 1975: Az orvoslásról. A többdimenziós orvoslás és az egészségügy (On Medicine.
Multidimensional Medicine and Public Health.) Valóság, 1. pp. 52-63.
LOSONCZ I A. 1986: A kiszolgáltatottság anatómiája az egészségügyben. Magvet ő Kiadó, Budapest
McGLASHAN, N. D.—BLUNDEN, J. R. (Eds.) 1983: Geographical Aspects of Health, Academic
Press, London.
McKEOWN, T. 1976: The Role of Medicine — Dream, Mirage or Nemesis? Nuffield Provincia! Hos-
pital Trust.
MÜNNICH J. 1986: Társadalmi beilleszkedési zavarok Magyarországon, Kossuth Könyvkiadó, Bu-
dapest.
NAVARRO, V. 1978: The Crisis of the Western System of Medicíne in Contemporary Capitalism,
International Journal of Health Services, 1, pp. 179-211.
ORGANIZATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT 1986: Financing
and Delivering Health Care, OECD Social Policy Studies No. 4. OECD, Paris.
OROSZ É. 1985: Az egészségügyi infrastruktúra területi különbségeinek vizsgálata. MTA Regioná-
lis Kutatások Központjának Kutatási Eredményei 1., Pécs.
OROSZ É. 1988a: Az egészségügy földrajzáról, Tér és Társadalom, 4.
OROSZ É. 1988b: Az egészségügyi reform önkormányzati alternatívájáról (kézirat).
OROSZ É. 1986: Critical Issues in the Development of Hungarian Public Health with Special Re-
gard to Spatial Differences, Discussion Papers No. 1. Centre for Regional Studies, Pécs.
PENCHANSKY, D. B.—THOMAS, J. W. 1981: The Concept of Access. Medical Care 19. pp. 127-140.
PHILLIPS, D. R. 1981: Contemporary Issues in Geography of Health Care, Norwich, Geo Books.
SHANNON, G. W. and DEVER, A. G. 1974: Health Care Delivery: Spatial Perspectives. New York,
McGraw-hill.
SMITH, D. M. 1982: Geographical Perspectives on Health and Health Care, pp. 1-11. Occasional
Paper. Queen Mary College, University of London.
SZALAI J. 1986a: Inequalities in Access to Health Care in Hungary, Social Science and Medicine,
2. pp. 135-140.
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p.
18
SZALAI J. 1986b: Az egészségügy betegségei, Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, Budapest.
TOWNSEND, P. and DAVIDSON, N. (Eds.) 1982: Inequalities in Health. The Black Report,
Penguin Books.
WALTERS, V. 1980: Class lnequality and Health Care, Croom Helm.
OROSZ, ÉVA
REGIONAL I NEQUALITI ES IN THE HUNGARIAN HEALTH CARE SYSTEMS
Summary
The starting point of the paper at the study ot regional inequalities is the fact that public
health is embedded in the socio-economic environment. Therefore the present inequalities of the
system of Hungarian public health are discussed as an element of the interwined crisis of the health,
economic and political shperes. The paper, dealing with the state of health, shows that the trend of
the life expectancy of the Hungarian population has turned away from the one in the advanced
Western countries, further on, it indicates that the trend is accompanied by the increasing social
and regional differences of mortality. This phenomenon can be interpreted as the 'social cost' of
the post-1945 socio-economic development. The paper lays emphasis on the study of the systemic
inequalities among the inequalities of the health care, in other words, it wishes to explore the im-
manent inequalities of the structure and mechanisms of the health system and the effects of the
health system upon the inequalities originating outside health care. It wanted to show that the
overcentralized health care administration, its system built downwards from the top, the rigid,
overcentralized regional functional structure of services constitute part of the inequalities of health
care interpreted in a broad sense. In fact these phenomena manifest the unequal power position of
certain groups, or shperes of society, or of certain actors of health care in relation to command
over resources. We regard the system of political institution evolved by state socialism in the early
50s to be the basic reason of the systemic inequalities ot health care.
Translated by Vera Gathy
OPOC, 3BA:
TEPPI4TOPMAIlbHblE Amcnponopitrui B 3APABOOXPAHEHI411 — O HEOBX0AMMOCTI4
HOBOO HHTEHIPETAULIVI
(Pearome)
HaWei4" HCXOJAHOA TO4KO1A npm mayHeHmm TeppmTopmanbHbix AmcnponopL.04 8 cmcreme 3Apa-
BOOXpaHeMiln RBRAOTCR TO, 4T0 3ApaeooxpaHeHme TecHo CBR3aHO C COI{HailbH0-3KOHOMH4eC-
KHM ompyweHmem. nO3TOMy 8 CT8Tbe CIACTeMa 3Ap8eooxparieHma BeHmkn4 paccmammeaeTca
KaK OJAHH N3 3/1eMeHTOB KpH3HCa B3a1IMOBRHRIOLAHX cctoep 3KOHOMHKH, PORHTHKH H 3Apaeoox-
paHeHma.
I10 xoAy H3y4eHHR COCTORHHR 3A0p0BbR HaCelleHHR B CTaTbe yKa3MB8eTCR Ha TO, 4TO TpeH,C
ox(mAaemoi:i Rp0A011)KHTeribHOCTH *H3H14 cpeAm HaCelleHLIR BeHrpHH OTKROHLITICR OT TpeHAa
Ha6moAaemoro B pa3BHTbIX cTpaHax 3anaAa, H 4TO 9707 OTKROHMOLUHACR TpeHJA conpoeo*•
Aaerca yclineHmem o6m4ecreeHmo-TeppwropmanbHb1x AmcnponopumA B OTHOWeHHH CMepTHOCTH
B 3TY1X fIBROHNRX abipamcatorca a06LIJACTBeHHble noTepm» B PORHTYIK0-3KOHOMH4eCKYIX npoltec.
cax, AeAcTEmpouxmx c 1945-m roAa.
CpeAll OTAeflbHbIX Tmnoe Hep8BOHCTB B craTbe CTaBHTCR maamoe yAapeHme Ha H3y4eHHE
Orosz Éva:
Az egészségügy területi egyenlőtlenségeiről – az újraértelmezés igényével.
Tér és Társadalom, 3. 1989. 2. 3–19. p.
19
crpyKrypHtdx p NcnponopyNN (pmcnponopumA CHCTeM64). 1,4161MH C/10B8MH, B HeN AenaeTce
nonbITKa BCK0b1T6 HMMI3HeHTHble Amcnponopumm B prpywrype N mexaHm3me cHcTembi 34pae00x-
paHeHme, 8 UNOKA y10338Tb He BKHFIFIHR, myropme cHerema anpaeooxpaHeHme 01(8361888T Ha
H431381343HCTB8 BHe cckepbi appaeooxpaHeHme. 4pe3MepHO 40HT1313/1H30B8HHOe ynpaaneHme
anpaeooxpaHeHHem, crpornneece ceepxy BHH3, 8 TaK*0 BeCbM8 W3HTp8/11430B8HHEIR, Herk115K8F1
npockeccHoHanbHo-TeppwropHaneHan cTpvcrype ycnyr anpaeooxpaHeHme, COCT813/11310T OCHOB-
H0e 3130110 AmcnponopumA, noApa3ymeernoun1xce B umpoicom CMbICIle noHmmaHme. B cyuk-
HOCTII, B 3THX FIBIleHHFIX maHH43ecrHpy?orce HepaeHbie rnaeeHerea OTA43/16H6IX r113CTHHKOB
cckephi 3ApaeooxpaHeHme — Hepea pacnopexceHme pecypcamm. OCHOBHOA npHHHHcIA CTpyKTyp-
HbIX AmcnponopymA 8 cmcreme 3ApaeooxpaHerme Mbl C4HT8eM cyakecTeyrotayto cHcremy nom+.
TW-leCKHX yypex